アトピー性皮膚炎について

要約

1 )アトピー性皮膚炎の本態をよく理解し、自分がなぜ悪くなるかについて考え、その除去に努める。

2 )スキンケアを徹底して行い、極力予防をする。

3 )抗アレルギー剤の内服を続けアレルギーを上手にコントロールすれば湿疹が殆どできない状態を続けることができる。

4 )外用薬は一時押さえにすぎないことを理解し、必要最小限の使用にとどめる。

診断 - どのような湿疹をアトピー性皮膚炎というか

日本皮膚科学会が定義するアトピー性皮膚炎の診断基準は

A )増悪・寛解を繰り返す掻痒のある湿疹を主病変とし、患者の多くはアトピー素因を持つ。

B )喘息・鼻炎等のアトピー疾患の家族歴がある事、またはIgE抗体を産生しやすい素因をアトピー素因という。

C )アトピー性皮膚炎には重要な3つの特徴があり、

1 )掻痒があること

2 )特徴的な皮疹とその分布

3 )慢性反復性の経過をとる。

 

となっています。これを古典的な診断基準や時間的経過も含めてわかりやすくまとめますと、

1 )乳幼児期に始まり、小学校入学時に一番ひどくなり、中学・高校時代には一度寛解し、 人によっては成人になってからもう一度再発するアレルギー性の湿疹。

2 )四肢屈側(肘や膝の裏)を中心に全身に拡がる慢性・反復性の掻痒のある湿疹。

3 )主に背部・腰部にアトピックスキンというざらざらした鮫肌のような特徴的な皮疹がある。

4 )喘息・鼻炎等のアトピー疾患の家族歴がある事、またはIgE抗体を産生しやすいアトピー素因がある。

 

となります。言い換えれば体の一部だけに湿疹が出ているだけではこれはアトピー性皮膚炎とはいいません。

 

増悪因子 - アトピーが悪くなる原因は

増悪因子としては食餌性因子を皆さんすぐ考えられるかとは思いますが、実は食餌によるものは本当は非常に少なく実際に食べてみてすぐに悪くなる場合で、しかも再現性がある場合以外は殆ど関係ないのです。よくIgEの検査で「卵や牛乳が陽性に出てるから」とおっしゃいますが、それでは「その食物を徹底的に除去したら治るのか」と言いますとやっぱり治らない場合が殆どです。IgE検査で陽性に出ていてもレベル2までは本当の陽性物質ではないという考え方が今は一般的ですので、その基準で検査データを見直してみる事が必要です。

 

それでは本当に悪くなる主な原因はというと、

1 )冬場の空気の乾燥による皮膚の乾燥と痒みで皮膚を掻破すること。

2 )夏場の汗による汗疹状の皮疹と掻破。

3 )疲れ・急激な温度の変化・風邪などをひいたあとのウィルスや細菌に対するアレルギー。

4 )成人型ではストレス

5 )ホコリ・ダニ・スギ花粉

などなどがあげられます。食餌によるものも確かにあることはあるのですが、その場合には再現性が必ずありますので判ります。

 

また季節差がある場合も食餌は関係ないと言って良いでしょう。例えば牛乳や卵を1年中食べているのに夏は皮疹が出ないが冬には出るということはありません。冬だけ悪くなるのは冬だけ悪くなる原因があると考えるのが妥当であり、夏場に比べて皮膚が乾燥してかゆくなっていれば空気の乾燥による皮膚の乾燥とそれによる痒みに対する掻破が原因と考えるべきでしょう。

 

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アトピー性皮膚炎の四季

A )夏

汗などで赤く腫れてジクジクした湿疹が多くなります。あせもとの区別はつきにくいのですがあせもと その刺激による二次的なアレルギーの増悪と考えればよいでしょう。またアトピーの患者さんは 皮膚表面のバリアー機能が低下しており、ウィルスや細菌の侵入に対して弱くなっていますので、 この時期子供の患者さんには「ミズイボ」や「トビヒ」が多くなるのもこの季節の特徴です。 生活上の注意点としては「清潔に」と「乾燥させる」がポイントです。

 

B )冬

冬は夏と一変して空気の乾燥により皮膚が乾燥し、痒みが出て掻くことにより湿疹がひどくなることが 一般的です。アトピーの患者さんは皮膚表面のバリアー機能が低下しているためA )で述べた 「ウィルス・細菌の進入を防ぐ機能が低下している」だけではなく、「皮膚内の水分を保持する機能も 低下している」ため冬場は皮膚が乾燥しやすい状態になっております。

 

C )春・秋

春・秋は比較的アトピーの患者さんにとっては過ごしやすい季節なのですが、他のアレルギー疾患、 例えば花粉症・アレルギー性結膜炎・蕁麻疹・喘息などのある人はそちらが問題になる季節でもあります。 また最近はスギ・ヒノキの花粉や雑草に対するアレルギーでアトピーそのものが悪くなるケースも 増えてきました。

 

スキンケア

アトピー性皮膚炎の治療においてスキンケアは非常に重要であり日常的にスキンケアを心がけることがアトピー性皮膚炎とつきあう基本姿勢です。スキンケアには「清潔のためのスキンケア」と「乾燥を防ぐためのスキンケア」があります。

 

まず清潔を保つためのスキンケアとして重要なのはやはり毎日の入浴やシャワーだといえます。石鹸やシャンプーは洗浄力の強いものは避け強く擦りすぎないよう注意して下さい。石鹸を手で軽く皮膚につけて洗い、後は石鹸成分が残らないようよくすすいで下さい。基本的には毎日入浴しても良いのですが、皮膚表面の乾燥が強い時には石鹸の使用をやめて湯船につかるだけにするとか、あるいは入浴を2~3日に1回にするとかして調整しましょう。夏は汗をかいてあせもができたり湿疹が悪くなったりしますので1日数回の入浴やシャワーをお勧めします。市販の入浴剤は保湿成分以外に色々な成分が入っていてそれでかぶれたり、湿疹が悪くなる人もいますので基本的にはお勧めしませんが、どうしてもというなら保湿成分だけで他の成分の入っていないものを使いましょう。

 

乾燥を防ぐためのスキンケアとしては清潔にした後に減少した水分と油分を補う事が重要であり、入浴後には適切な保湿剤を使ってドライスキンの改善をしましょう。保湿剤としては尿素軟膏・ヒルドイドソフト・ザーネ軟膏・ワセリン等が良いと思います。ただしこのような保湿剤を使うのは湿疹のできていない乾燥肌だけにして、少しでも湿疹ができているところは処方された外用薬をきちんと外用しましょう。

 

治療方法

アトピー性皮膚炎の治療は、

1 )スキンケア

2 )抗アレルギー剤・抗ヒスタミン剤内服薬。

3 )外用薬

が3点セットになっていると考えて下さい。この中で重要度順位をあえてつけますと1 )2 )3 )の順になります。考え方としてはこうです。

 

1 )スキンケアで予防をして湿疹ができるのを極力防止し、2 )抗アレルギー剤の内服でアレルギーを抑制して湿疹が出来にくい状態を保ち、3 )それでも出来てしまった湿疹については外用薬でなおすという事です。従ってスキンケアもせず、抗アレルギー剤の内服もせず、外用薬を塗るだけで治そうというのははっきり言って「無謀な試み」といえましょう。なぜならば外用薬はその場しのぎの薬でしかなく、アレルギーを抑制して湿疹を出来にくくする作用も、痒みを止める作用もありませんし湿疹治療用の外用薬はスキンケア用品にすらなりません。従って外用薬だけで治療していても「こちらの湿疹が治ればすぐあちら」と言う具合に、まるで「もぐらたたき」をやっているようでいつまでたっても良い状態にはなりません。ですからスキンケアと抗アレルギー剤の内服が必要なのです。

 

内服薬の副作用を心配される方もみえますが、今は副作用の非常に少ない、長期間服用し続けても安全な抗アレルギー剤が多数開発されております。それこそステロイドの外用薬を長期間外用しつづけるよりも安全です。もっともステロイドも外用薬ならばステロイドの内服薬に比べれば体内に吸収される量は非常に少なく安全ではありますが。ただし抗アレルギー剤は今は痒みを止める抗ヒスタミン剤と合剤になっている場合が多く、この抗ヒスタミン作用によって「眠くなる」人は時にいらっしゃいます。この眠気が抗アレルギー・抗ヒスタミン剤の唯一の副作用といっても良いでしょう。従って私たちが診療をする場合には眠くならない、患者さん一人々に合った薬を見つけるのが仕事です。抗アレルギー剤の内服の仕方は湿疹のひどい時にこそ1日1~2回の内服を必要としますが、数週間内服を続けてだんだんアレルギーが治まってくれば順次1日1回、2日に1回、3日に1回、1週間に1回とだんだん減量していくことができます。それでも10日から14日くらい内服せずにいると「また痒くなってきた」という患者さんが殆どですのでやはり最低1週間に1回は抗アレルギー剤内服が必要でしょう。もちろんこの段階ではアレルギーが上手に治まっている状態ですから痒みも湿疹も殆どありません。患者さんも外用薬は必要ないといわれます。「抗アレルギー剤を内服せずに毎日毎日痒い痒いといって体のあちこちに外用剤を塗りたくる生活」と「1週間に1錠だけ抗アレルギー剤を飲むだけで痒みも湿疹もない、外用薬もいらない生活」とあなたはどちらを選びますか。

 

外用薬はステロイド・非ステロイド剤の外用薬を用います。ステロイドは強さ順に5段階に分けられますが、私共はなるべく弱い多くは一番弱い外用薬か非ステロイド外用薬を用い、それでもだめな部分にのみ少し強めのステロイド外用薬を処方します。他の皮膚科の先生でまさかと思うほど強い外用薬を処方されている例も見られますが、私共は抗アレルギー剤の内服に重点をおいており、それがしっかり出来れば外用薬は弱いものでも充分と思います。それともうひとつ、ステロイド外用剤を長期使用していると何かしら慣れのような現象が生じ同じ程度の湿疹でも段々治りにくくなり、ステロイドの強さランクを上げざるを得なくなる場合があります。一方抗アレルギー剤でコントロールしている場合は弱いステロイドや非ステロイド外用薬でも充分効果を期待できます。

 

外用薬についてもうひとつ。外用薬には油分の多い軟膏基剤と水分の多いクリーム基剤と頭髪部などに用いる液体状基剤があります。湿疹の状態に適合した基剤を用いないとせっかくの良い薬でも効かなかったり逆に悪くなったりします。例えば冬場乾燥した湿疹に水分が多い方が良いだろうとクリーム基剤の外用薬を塗りますと、塗ったその時は良いのですがクリーム基剤の水分が蒸発するのに伴い皮膚内部の水分もよけいに蒸発してしまい、1時間もすると前よりカサカサになってしまうことがあります。このような乾燥した湿疹には軟膏基剤を用いて基剤中のワセリンで水分が蒸発しないよう保護してやるのが鉄則です。また水分の多いクリーム基剤の外用剤は夏場に見られるようなジクジクした湿潤性の湿疹に用います。

 

最近プロトピック軟膏という免疫抑制剤の外用薬がでてきました。顔の湿疹には良い結果が得られております。ただしこれはステロイドではないものの、免疫抑制剤であるため大量に使用すると腎不全などの障害がでてきますので全身に塗りたくるのは止めたほうが良いと思います。それと人によって「しみるような痛み」が出る人もいます。部分的に(顔だけ)に使用するのであれば大変よい薬だとおもいます。

 

治療予定

ここでアトピー性皮膚炎の治療を始めるにあたって大体の経過をお話しましょう。

<初診時>

まず湿疹の分布・程度を診察した上で家族歴・既往歴も含めてアトピー性皮膚炎であるかどうかの診断と重症度診断を行います。同時に原因物質の検査とアレルギーの程度を調べるための検査を行います。治療は湿疹・痒みなどの程度に応じた外用薬と抗アレルギー剤・痒み止めとしての抗ヒスタミン剤の内服薬を処方します。生活上の注意点やスキンケアについてもお話します。

<第1段階>

その後1週間に1回程度の診察を受けて頂き湿疹や痒みの治り具合によって薬をいろいろと替えていきます。まずあなたのその時の状態に合った外用薬・内服薬を見つけるための段階と考えてください。また同時に悪くなった原因を食餌・生活環境・ストレスなど幅広く考えて除去できるものは除去し、対策のとれるものは対策のしかたを考えましょう。あなたに合った治療法や原因をみつける大切な段階ですから1週間に1回は必ず受診してください。この段階で定期的に受診されないと先々を見据えた長期的な治療計画も生活指導もできません。1回の投薬で治ったからといって薬を中止したらすぐに悪くなるに決まっています。アトピーはそんなに簡単な病気ではありません。

<第2段階>

第1段階であなたに最適な治療法が見つかり湿疹もできなくなって痒みも無くなりその状態が1ヶ月ほど続いたらいよいよ維持療法に入ります。この段階では湿疹そのものは出来なくなっていますから外用薬はほとんど要りません。必要最小限の内服薬で湿疹ができない状態を保つのが目標です。ですから内服薬をゆっくりゆっくり体が慣れるのを待ちながら少しづつ減量していきます。順番はまずは痒み止めとしての抗ヒスタミン剤を減量・中止して様子をみます。それで痒みが再発しないようならばいよいよ抗アレルギー剤の減量に入ります。これは慎重にしなければいけません。1日2回の内服を1回にしただけでも、あるいは1日1回を2日に1回にしただけでも痒みが再発することがよくあります。ですから最初は「お試し」としていつも定期的に内服している薬を1回だけやめてみる。それでも何ともなければまた数日後にまた1回ぬいてみる。これを繰り返している間に1日1回が2日に1回、3日に1回、4日に1回・・・1週間に1回と減量できて行くのです。うまくコントロールできている方は1週間に1回(1錠)の内服でコントロールできています。ただおかしなもので「もういいだろう」と内服を止めてしまいますと、2~3週間後にまた痒くなってきたという人が大勢いらっしゃいますので、1週間に1回でも抗アレルギー剤の内服は続けなければとおもいます。結局これは「アレルギーの体質はコントロールすることはできるが決してなくなることはない」という事を表しているとおもいます。うまくコントロールしていても何か不測の事態で湿疹が再発することがあります。例えば風邪をひいたら悪くなったとか、仕事で疲れたらひどくなったとか。長い治療の間にはいろいろなことがあります。こういう時には第1段階に戻って治療をします。でも一生懸命治療すればまた良くなって必ず第2段階へはいれますから、がんばって一緒に努力しましょう。

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